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本帖最后由 悉尼張有和 于 2024-8-10 11:53 編輯
中醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)屬性與臨床實踐價值
澳大利亞 悉尼 張有和
[內(nèi)容提要] 本文通過中、西醫(yī)學(xué)的比較指出：中醫(yī)證的本質(zhì)是病人的全身綜合反應(yīng)狀態(tài)，是現(xiàn)代病因病理醫(yī)學(xué)之外的另一個臨床醫(yī)學(xué)范疇。狀態(tài)與病因病理是人類臨床疾病的兩個不同方面。
文章還從（1）單純狀態(tài)病，（2）西醫(yī)難治和不治的疾病，（3）常見病的治療，（4）中醫(yī)藥的近期療效和遠期療效等方面闡述了中醫(yī)藥的臨床價值。
[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)學(xué)-狀態(tài)醫(yī)學(xué)，臨床實踐價值。
Chinese Medicine –Its Natural Scientific Aspect and Clinical Application
You-he Zhang Sydney. Australia
[Abstract] This article compares between contemporary pathogenicity and the signs and symptoms (as “Zhen” in Chinese Medicine)applied in Chinese Medicine. The author emphasizes that signs and symptoms (as “Zhen” in Chinese Medicine) are a reflection of systemic and specific reactions within one’s body. It is reflection of one’s “kilter”. “Kilter” ailments and pathogenicity of diseases are two entirely different aspects. The author iterates that “kilter” ailments should be studied with a different approach..
This article also elucidates four other different aspects pertaining to the clinical value of Chinese Medicine: (1) Simple kilter, (2)Clinical difficulties encountered by Orthodox Medicine,(3) Common diseases treated by Chinese Medicine and (4) Long and Short term treatment results of Chinese Medicine.
[Key words] Chinese Medicine—Kilter Medicine Clinical Application.
中醫(yī)學(xué)的存在，不是科學(xué)技術(shù)不發(fā)達的結(jié)果，而是西醫(yī)——現(xiàn)代病因病理醫(yī)學(xué)之外，還存在大量的疾病，需要用狀態(tài)醫(yī)學(xué)的理論和方法進行診斷與詒療。
一 中醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)屬性
中醫(yī)學(xué)的理淪和主要治療方法，早在二千年前就已成形。在人類步入二十一世紀(jì)的今天，面對各個領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、應(yīng)用，中醫(yī)學(xué)能否存在和發(fā)展，取決于（1）有沒有揭示西醫(yī)不能認(rèn)識的病，和（2）能否治好西醫(yī)難治或不詒的疾病。為此，本文以西醫(yī)學(xué)為參照物，和同道們一起來分析中醫(yī)學(xué)的科學(xué)屬性和臨床實踐價值。
近四十年來，中國開展了大規(guī)模的中醫(yī)藥研究和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)、研究中醫(yī)的工作。大量實踐證明，中醫(yī)辨證`西醫(yī)辨病是中、西兩大醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢。“證”是中醫(yī)臨床的核心，那么，相對于西醫(yī)的病而言，中醫(yī)“證”的本質(zhì)是什么？
“同病異治”和“異病同治”是中醫(yī)用于指導(dǎo)臨床治療的普遍原則[1],為何同病”異詒”？是因為病雖同但其證不同，必須用不同的方法治療；而所謂“同治”是因為不同的病出現(xiàn)了相同的證。這說明，“證”與病的不同是中醫(yī)與西醫(yī)不同的關(guān)鍵所在。
1-1 同病異治。以肺炎為例，按臨床表現(xiàn)用中醫(yī)的方法辨證可分(1)邪熱犯衛(wèi)，(2)邪熱壅肺，(3)熱入營血，(4)正氣虛脫，(5)溫邪傷陰等[2]五種常見證候。這 些證候的區(qū)分，是以人體的全身綜合反應(yīng)—癥狀、體征為依據(jù)，按中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營血辨證為主的方法作出，而與細菌、病毒等病因無關(guān)，也與器官損害沒有特殊聯(lián)系，如乙型腦炎、流行性出血熱、猩紅熱等疾病[3] ，其主要受損器官分別為腦、腎、肺，但在臨床表現(xiàn)上均可以見到衛(wèi)、氣、營、血等證候。衛(wèi)氣營血分證的本質(zhì)，是人體外感熱病時的全身綜合反應(yīng)狀態(tài)，它們與細菌、病毒和器官的特征性病理改變沒有必然聯(lián)系。因此，運用現(xiàn)代病因病理醫(yī)學(xué)的理論和方法，去研究中醫(yī)證的本質(zhì)和中醫(yī)理論的科學(xué)性，是有必要商榷的。
又如常見的感冒病，西醫(yī)認(rèn)為80%以上為病毒感染所致，通常使用解熱止痛藥治療；而中醫(yī)根據(jù)病人的全身綜合反應(yīng)狀態(tài)，把它分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、寒熱往來等多種類型。這種同病異治與衛(wèi)氣營血辨證一樣，都是中醫(yī)重視病人全身反應(yīng)狀態(tài)，分門別類，全身與局部兼顧的范例。
1-2異病同治。 異病同治是指當(dāng)不同的疾病出現(xiàn)相同的中醫(yī)證候時，使用同一方藥可獲得好的療效。例如肺炎恢復(fù)期患者、冠心病或癌癥病人均可出現(xiàn):面色少華 ，乏力少氣，語音低微，納差，大便稀爛，舌質(zhì)淡，脈虛弱，中醫(yī)稱之為氣虛證，用補氣的四君子湯，可以使其明顯改善。這三種病的病因病理截然不同，均可出現(xiàn)氣虛證的臨床表現(xiàn)，這就證明氣虛證如同衛(wèi)氣營血證候一樣,是身體的綜合反應(yīng)狀態(tài)，是現(xiàn)代病因病理醫(yī)學(xué)之外的一個特殊臨床范疇。
1-3體溫度量與狀態(tài)的關(guān)系。西醫(yī)面對體溫異常升高的患者，有脫衣和穿衣的爭議。一位50多歲男子，因高熱40度入院，經(jīng)前醫(yī)用清熱瀉火的中藥和抗菌治療兩周無效。筆者診之，患者惡寒怕風(fēng)，雖置夏天仍穿厚毛呢套裝，且臥床蓋被，其舌暗苔白厚，脈沉。此為風(fēng)寒外束重證，治當(dāng)溫陽解表，以麻黃附子細辛湯加味，一劑體溫下降，數(shù)劑而愈。試問這例高熱病人是脫衣還是穿衣?
臨床上，不少病人有中醫(yī)的陰虛內(nèi)熱證、濕熱證，自覺身熱不適，伴見舌紅
脈數(shù)，但體溫正常。一些病人則畏寒肢冷舌淡暗，脈沉緩，中醫(yī)稱之為陽虛證,
體溫也屬正常。這些臨床病狀是客觀存在的，它證明體溫測量的高低與全身狀
態(tài)的寒熱，沒有必然的聯(lián)系。
在悉尼, ，有一位男性成年病人，每于夏天怕風(fēng)畏寒，汗自出,乏力，觸之
皮膚冰涼，但舌紅少苔，脈數(shù)；冬天則不見上證，自覺良好。此為表虛外寒，
里熱熾盛。筆者用桂枝湯合白虎湯加烏豆衣，獲得良效。中醫(yī)臨床中寒熱虛實
錯雜者並非少見，西方醫(yī)學(xué)對此全然不知。
1-4全身狀態(tài)失常，但器官撿查未見異常。 這類情況中醫(yī)臨床上每天都見到，諸如龍膽瀉肝湯證、二陳湯證、小柴胡湯證、陰虛證、陽虛證-----通常病人感覺諸多不適，但經(jīng)西醫(yī)反復(fù)檢查未見異常。如精神緊張身體虛弱的一組臨床病證，幾年前被西方稱之為〝?shù)谌隣顟B(tài)” ，其剛好是中醫(yī)千方萬證中的逍遙散證,可見西方醫(yī)學(xué)對全身狀態(tài)失調(diào)，可以出現(xiàn)數(shù)以千萬的病理狀態(tài)(證候)尚一無所知，更不要談如何治療。
1-5局部器官患病，但全身狀態(tài)正常。 所謂全身狀態(tài)正常，是指患者無自覺不適，中醫(yī)四診八綱無證可辨者。最長見的如：部份乙型肝炎病人轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，乙肝表面抗原陽性，但工作生活如常，中醫(yī)亦無證可辨者。又如某些心臟二尖瓣狹窄者，雖有二至三級收縮期吹風(fēng)樣粗糙雜音，但心功能屬代償期,病人的工作和生活正常，中醫(yī)無證可辨。
上述例子說明, ，全身狀態(tài)失調(diào)和局部器官患病，是人體疾病的兩個不同方
面，它們可以單獨出現(xiàn)，又可以同時並存，且相互影響，一方的好轉(zhuǎn)有助另一
方的改善，反之亦然。
1-6不同個體內(nèi)部的協(xié)調(diào)狀態(tài)不同。同卵攣生者，在遺傳和童年生活條件方面是不同個體最大限度相同的例子，臨床醫(yī)生不會因為其中一個人生病，而要求另一個攣生子同時服藥。筆者曾診治一對攣生小女孩，她倆因感冒咳嗽，一個痰多聲濁，另一個聲清少痰。這樣的情況中醫(yī)需要區(qū)分用藥，這說明不同個體對相同疾病有不同的反應(yīng)，需要我們有所認(rèn)識區(qū)別治療。不同個體內(nèi)部的協(xié)調(diào)狀態(tài)不同，狀態(tài)不同必然反映在對相同的病因病理有不同的反應(yīng)，所以用病因病理改變、遺傳因素、外在條件去解釋狀態(tài)，是不符合客觀事實的。
通過以上分析比較，本文引出以下幾個論點供同道們參考：
(1)中醫(yī)證候的本質(zhì)，是人體各器官組織某一時間綜合協(xié)調(diào)的結(jié)果[4] ，筆者稱之為狀態(tài)。狀態(tài)分兩類：(A)單純狀態(tài)，即沒有明確器官病變特征的身體狀態(tài)異常；(B)復(fù)合狀態(tài)，指全身狀態(tài)失調(diào)與器官病變兩者兼有。
(2)人體疾病客觀上需要從狀態(tài)和病因病理兩個方面去認(rèn)識和治療，兩者在方法論和臨床實踐上互相不能取代[5]，必須用兩個體系來操作，因而決定了中、西醫(yī)學(xué)的長久并立。
(3)狀態(tài)是一種多因素的全身綜合反應(yīng)，同一狀態(tài)可由不同病因、不同病理改變和不同個體產(chǎn)生，因此，狀態(tài)的解釋并不重要，重要的是狀態(tài)的分類與治療。切記，病因病理角度的中藥治療，必須符合狀態(tài)治療的原則[6]。
(4)人體疾病綜合反應(yīng)狀態(tài)，是西方醫(yī)學(xué)的盲區(qū)，也是現(xiàn)代科技的盲點，中醫(yī)學(xué)對此有至少二千年的研究，和極為豐富的臨床經(jīng)驗總結(jié)，中醫(yī)方劑和中藥學(xué)的分類與狀態(tài)分類一致，說明中醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)屬性是狀態(tài)醫(yī)學(xué)。
(5)狀態(tài)病是器官病之外的一大類臨床疾病，不論醫(yī)學(xué)怎樣高度發(fā)達，生物遺傳技術(shù)怎樣完奮，器官移植和人體復(fù)制成功之后，人體內(nèi)部的協(xié)調(diào)總是存在差別，這種差別必然使?fàn)顟B(tài)醫(yī)學(xué)與人類共存。
(6)當(dāng)我們用狀態(tài)醫(yī)學(xué)的概念來認(rèn)識中醫(yī)時，器官病因病理與狀態(tài)不再有矛盾，因為狀態(tài)不需要用病因病理去解釋；因此,它們在理論上是完全融合的，但在臨床思維、診斷和治療上，必須用兩個體系來操作，在這個意義上中、西醫(yī)是無法合在一起的。但是，用狀態(tài)醫(yī)學(xué)的概念和框架，我們可以全面地把現(xiàn)代病因病理醫(yī)學(xué)的理論納入中醫(yī)學(xué)體系中，使中醫(yī)真正〝進化〞為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)，產(chǎn)生一個質(zhì)的飛躍。
二 中醫(yī)藥的臨床實踐價值
用中藥現(xiàn)代藥理的研究成果與西藥比較，中藥遠比不上西藥功專效宏；因此，我們很難想像中醫(yī)藥能治療諸多常見病，又能治愈或改善許多西醫(yī)難治和不治的疾病。
在這里，本文嘗試用狀態(tài)醫(yī)學(xué)的概念，來分析中醫(yī)藥治病的臨床事實。首先，中醫(yī)是以方治證，方與證對應(yīng)是中醫(yī)藥產(chǎn)生良好療效的前提。由于中醫(yī)證候是人體各器官的綜合反應(yīng)狀態(tài)，必須使用能協(xié)調(diào)寒熱虛實等諸多因素的復(fù)方；再就是中醫(yī)的證候內(nèi)已經(jīng)包含了局部器官的病變，因此，中醫(yī)學(xué)是以證為主，證病同治的臨床醫(yī)學(xué)體系。
2-1 單純狀態(tài)病。 單純狀態(tài)病是指病人諸多痛苦，但經(jīng)西醫(yī)反復(fù)檢查未見異常者。常見的如龍膽瀉肝湯證、陽虛證、陰虛證、梅核氣等等。筆者治療一陳姓婦女，笫二胎順產(chǎn)一子后畏寒怕風(fēng)，自汗面浮腫，小便短少，納差一月，看西醫(yī)不知何病來診。中醫(yī)視為產(chǎn)后感受風(fēng)寒，營衛(wèi)失調(diào)，方用桂枝湯加黃芪、澤瀉等，數(shù)劑而愈。一位30多歲男子，每天下午疲乏無力，伴腰酸痛三年余，經(jīng)西醫(yī)撿查未見異常，看其它中醫(yī)亦未效。筆者擬為濕熱內(nèi)蘊，給龍膽瀉肝丸合香砂養(yǎng)胃丸而愈。這兩方合用治療濕熱，是本人治療一位希臘裔年輕女子疲乏內(nèi)有濕熱經(jīng)驗的延伸。
單純狀態(tài)病的診斷與治療是中醫(yī)學(xué)的長處所在，是西醫(yī)病因病理診療方法的盲點。
2-2西醫(yī)難治和不治的疾病。這類疾病很多，中醫(yī)有良效者亦很多，現(xiàn)試舉幾種加以分析。 病毒性疾病是當(dāng)今醫(yī)學(xué)的一大難題，中醫(yī)對病毒亦沒有特效藥物，但病毒感染后引起身體的各種紊亂，中醫(yī)藥有很好的療效。幾年前，一位男子患重癥肝炎住Westmead Hospital，其轉(zhuǎn)氨酶高達3000，病情危殆，西醫(yī)已放棄治療。該病人請楊伊凡中醫(yī)碩士診治，服用笫一劑清熱利膽通腑瀉實的中藥后，大便通、腹脹減，轉(zhuǎn)氨酶即下降至2000，經(jīng)兩周中藥治療后，病人轉(zhuǎn)危為安，出院調(diào)治。在中國大陸，病毒性肝炎請中醫(yī)診治早已是醫(yī)界的共識。
中醫(yī)可治不孕癥，不僅中國人熟知，西方社會亦逐漸知曉。一位在New Castle醫(yī)院工作的護士患多囊卵巢綜合征，被西醫(yī)判定不能生育，經(jīng)筆者兩個月中藥治療（1997.8）后，懷孕產(chǎn)下一子。一位南韓年輕婦女婚后三年未孕，經(jīng)西醫(yī)撿查未見異常，但訴小腹不適，筆者用五劑舒肝解郁活血化瘀中藥后，懷孕產(chǎn)下兒子，已五歲。
慢性炎癥是臨床上常見的一大類多因素疾病，細菌感染只是部份病例的原因，通常伴有局部血液循環(huán)障礙，纖維結(jié)締組織增生，器官功能低下及全身抗病能力減低等復(fù)雜情況�？咕委煂毦腥静±袔椭熜Ф虝�；除了上述諸因素不利殺滅細菌，且療程延長使菌株抗藥，體內(nèi)菌群失調(diào)，藥物本身的毒付作用叢生。一位72歲男子，因慢支急性發(fā)作，經(jīng)西醫(yī)治療半年未見好轉(zhuǎn)，證見咳嗽氣喘痰多，不能平臥，心率120次/分，夏天厚衣重被仍不暖，經(jīng)筆者用小青龍湯加人參`制附子治愈。一位年40歲的廚師，患化膿性扁挑體炎，經(jīng)清肺利咽三日未見改善，加黃芪30`白術(shù)15`防風(fēng)10后，當(dāng)日即訴好轉(zhuǎn)。這些例子說明，即使是細菌性的炎癥，單純抗菌治療，亦不能切合臨床上病患的復(fù)雜情況，而中醫(yī)狀態(tài)與器官並治的方法更能切中病情。
2-3 西醫(yī)能治的常見病，中醫(yī)亦能治療。 《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》為1991年出版的560萬字巨著，涉及臨床各科620余種疾病�！秾嵱弥嗅t(yī)臨證手冊》共收錄常見病600余種，內(nèi)容簡明扼要，突出中醫(yī)治療。從該手冊中可以看到，常見病的中醫(yī)辨證論詒，並非四診八綱`七種辨證綱領(lǐng)的簡單照搬，因為每一種疾病都有其規(guī)律，必須在強調(diào)辨證論治的基礎(chǔ)上，兼顧器官病變的特點，才能取得良好療效。以腎病綜合征為例，除辨證處方外，尿蛋白多者，黃芪可用至60；尿少者，加懷牛膝30；周身浮腫，總蛋白偏低者，可用羊肉250克`黃芪30`生姜二片，煎湯去渣飲汁，隔天一劑[8]
如上所述，從狀態(tài)醫(yī)學(xué)的角度把西醫(yī)作為參照物，我們可以看到：（1）單純狀態(tài)病的診斷與治療是中醫(yī)學(xué)的特殊領(lǐng)域，是現(xiàn)代病因病理醫(yī)學(xué)的盲區(qū)；（2）運用中醫(yī)狀態(tài)診療的優(yōu)點，使西醫(yī)許多難治和不治的病治愈或明顯改善；（3）運用狀態(tài)與局部器官並治的診療方法，中醫(yī)能克服在單味藥方面不及西藥的弱點，在大多數(shù)常見病的治療中取得良好療效。
凡此種種，就是中醫(yī)學(xué)歷數(shù)千年不衰，走遍世界廣受歡迎的原因，也是中醫(yī)不會被科學(xué)發(fā)展所取代，與西醫(yī)永久共存的基礎(chǔ)。
2-4 中醫(yī)藥的近期療效與遠期療效
狀態(tài)診療的近期療效：在中醫(yī)藥的臨床實踐中筆者體會到，在診治恰當(dāng)?shù)牟±�，患者通常在服藥幾分鐘到半個小時內(nèi)發(fā)生效用，病情改善，病情急重者更為明顯。
一位50多歲女病人（2001，3，17），平素為敏感體質(zhì)，兩天前協(xié)助朋友搬家致全身搔癢，皮膚可見廣泛散在淺紅斑，邊緣不清，訴身熱煩躁，夜不能眠，舌紅暗，脈洪數(shù)。曾看西醫(yī)服抗過敏藥未效而來求治。筆者以清熱涼血`祛風(fēng)止癢之法，方用生石膏、枳殼、大黃、生地、澤蘭、黃芩、田七、白癬皮、升麻、防風(fēng)、荊芥、苦參、甘草，藥后諸癥改善，當(dāng)晚入眠。
類似病例有急性蕁麻疹（1997，10，12），急性上呼吸道感染、咳吐膿痰者（1997，9，18），后者是一位年輕西人，他說服笫一劑中藥后病情改善達60-70%。
我們知道，西醫(yī)的藥物治療是針對細菌等病因病理環(huán)節(jié)，全身狀態(tài)的改善是一個緩慢的自然過程，而中醫(yī)“寒者熱之，熱者寒之；實則瀉之，虛則補之”，從一開始就干預(yù)調(diào)節(jié)全身狀態(tài)，因此病人在服藥后半小時內(nèi)可以感受癥狀緩解。所以，在典型病例，筆者告訴病人在服藥后半小時內(nèi)可能生效。
狀態(tài)診療的遠期療效主要體現(xiàn)在：（A）當(dāng)全身狀態(tài)失調(diào)糾正后，疾病形成的不利因素大幅減少，使疾病減輕或消失。例如婦女痛經(jīng)，西醫(yī)用止痛藥治療,其療效只是幾小時，且病人的精神緊張、身體虛弱、內(nèi)熱煩躁等癥狀無改善。中醫(yī)不用專門的止痛藥，以疏肝健脾養(yǎng)血清熱除煩的丹梔逍遙散治療，藥后不但痛經(jīng)緩解，更見面色、毛發(fā)潤澤，精神愉快(病例李小姐2000.10) 。一位鄧姓女士，患子宮肌瘤約8-10cm大，醫(yī)生建議手術(shù)切除，稍后服用清熱舒肝藥四個月，現(xiàn)西醫(yī)掃描已正常(2005.3) 。
(B)經(jīng)中醫(yī)辨證治療后，病人全身狀態(tài)回復(fù)正常，原器官病變?nèi)�。一�?0歲婦女，月經(jīng)來潮后兩周仍淋漓不凈，如此長達兩年，經(jīng)西醫(yī)診治和其它中醫(yī)補腎止血未效。證見：面色蒼白無神、眠差、口干、煩躁，大便如石，畏寒足底發(fā)涼，腰酸乏力，舌淡嫩，脈細弱，是為陰陽氣血俱虛，方用柴胡疏肝散合生脈散、八珍湯，加田七。服藥二天后流血終止，繼續(xù)治療三月后正常。此例本為婦科難證，但用內(nèi)科方法獲得良效，證明全身狀態(tài)的改善對局部器官病變的治療有莫大邦助。
又如不少皮膚病，中醫(yī)著重內(nèi)服清熱祛濕藥，往往治好許多西醫(yī)用可的松類藥物也治不好的難癥，且沒有反跳現(xiàn)象。
（C ）毒付作用近于零。慢性病需要長時間治療，如果辨證論治得當(dāng)，其毒付作用應(yīng)當(dāng)是零。天然藥物並非沒有毒付作用，因為人參使用不當(dāng)亦可中毒，出現(xiàn)劇烈頭痛、血壓升高、病人內(nèi)熱熾盛。偏食亦可致病，長期使用同一類藥物必然校柱過正。所以，辨證用藥恰當(dāng)是無毒付作用的前提。
三 結(jié) 語
當(dāng)今醫(yī)界使用中藥者，常以現(xiàn)代病因病理思維，現(xiàn)代中藥藥理充斥，中醫(yī)辨證論治的精髓被忽視。這些看似“科學(xué)”的潮流之根源，就在于對中醫(yī)學(xué)的科學(xué)性質(zhì)和臨床實踐價值，沒有一個清楚的認(rèn)識。
筆者也曾是“潮流”的一員，因而對中醫(yī)沒有信心；經(jīng)過二十余年的苦苦求索才得出本文的認(rèn)識，因此一改前態(tài)，對中醫(yī)信心滿滿，既充分發(fā)揮中醫(yī)狀態(tài)診療之長，又時時兼顧器官病因病理的改善。
中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)、運用和發(fā)展，都需要我們對其自身的科學(xué)性質(zhì)和實踐價值有一個客觀深入的認(rèn)識。用現(xiàn)代的語言和概念，重新表述、歸納中醫(yī)學(xué)的科學(xué)性質(zhì)和內(nèi)在規(guī)律，同時兼容現(xiàn)代病因病理醫(yī)學(xué)，是本文的初衷。但願這引玉之磚，讓同道們有興趣對相關(guān)的問題進行更加深入的研討.
(本文承蒙廣州. 杜同仿教授、原北京中醫(yī)藥大學(xué)黃振興教授、原澳華中醫(yī)學(xué)會會長揚伊凡醫(yī)師、德國. 張亮中醫(yī)師、陳建運中醫(yī)碩士審閱指導(dǎo),謹(jǐn)此致謝)
(Email- youzhang@tpg.com.au )
參考文獻
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( 2000年初稿，2007年修正稿 2009/11再修訂 )
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